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ATZ - Hörmedien für Blinde

Postfach 1421

37594 Holzminden




Name und Anschrift:




Ich bin blind oder stark sehbehindert. 
Das weise ich durch einen beigefügten Beleg nach (z.B. Kopie des Behindertenausweises, Mitgliedsnachweis Blindenverein, ärztl. Attest etc.)


Bankverbindung/Einzugsermächtigung:
Ich ermächtige die ATZ Holzminden, den Kostenbeitrag für CDs aus dem Infopool von meinem nachfolgenden Konto abzubuchen. (Bei fehlerhaften Angaben ist die ATZ berechtigt, die entstehenden Bankgebühren und eine Verwaltungspauschale von zusätzlich 1,00 EURO zu berechnen.)


Kontonummer:


Bankleitzahl:


Geldinstitut:





Ort/Datum/Unterschrift: